안녕하세요? 정원석입니다.

---> 실손의료보험의 면책사항에 피보험자의 고의에 대해서만 면책규정이 있을뿐 폭력이나 폭행의 경우에 해당하는 면책사유는 규정이 없습니다.(p.409)

여기에서 생각을 해보면 두가지로 나뉩니다.
1. 고의(자해, 자살시도) 경우 자신이 상해를 입었을 경우가 있을수 있고
2. 폭력행위를 통해 자신이 상해를 입었을 경우가 있을수 있겠습니다.

---> 그 다음은 국민건강보험법의 급여 제한을 보겠습니다.
제53조(급여의 제한)
① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.

1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우

2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우

3. 고의 또는 중대한 과실로 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우

4. 업무 또는 공무로 생긴 질병ㆍ부상ㆍ재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우

② 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.
-----이하 생략-----



위에서 볼수 있듯이 건강보험법에서는
"고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우" 급여를 제한합니다.
즉, 건강보험에서 요양급여를 지급하지 않는 다는 규정입니다. 그렇게 되면 상해를 입은 환자(피보험자)는
일반수가 대상이 됩니다.
그럼에도 불구하고 건강보험 적용을 받는 경우도 있습니다. 이는 지금 공부할 부분이 아니므로 이는 설명하지 않겠습니다. 헤깔리기만 하거든요.

그럼 자해나 자살의 경우를 보면,
당연히 피보험자의 고의가 명백한 이상 건보적용은 물론 민영보험회사의 보상책임도 없겠네요. 면책입니다.
물론 이또한 고의적인 자해나 자살시도와 같은 것을 입증하여야 하지만요.

하지만, 폭력이나 폭행행위는 차이가 있습니다. 폭력이나 폭행의 행위는 범죄행위이고 이로 인하여 피보험자가 상해를 입은 사안입니다. 그러하다면 건강보험법에서는 급여의 제한 즉, 면책이되어 일반적용을 받게됩니다.
하지만, 민영보험사에서는 고의행위가 아닌이상 보험금을 지급하여야 합니다.

폭력행위도 피보험자가 일방적으로 폭행을 당하는 경우도 있고 누가 시비를 걸었던 쌍방이 폭행을 하다가 피보험자가 상해를 입는 경우도 있잖아요.
일방폭행의 피해자인 경우 공단은 급여를 지급하게되면 가해자에게 구상할수 있고 만일 합의를 하게되어 가해자에게 배상을 받게 되면 한도내에서 급여를 제한합니다. 즉, 일반적용을 받게됩니다.

제58조(구상권)
① 공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다.
② 제1항에 따라 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.

수업시간에 언급해 드린 것은 자동차보험이나 산재와 같은 경우를 제외하고 40%를 받는 경우는 "고의 또는 폭력행위와 같은 것이있다"는 것은 빠른 이해를 돕기위한 것이었습니다.

모쪼록 이해하셨길 바랍니다.