손해사정사 Q&A
정원석 교수님 질문드립니다
- 작성자 이종석
- 조회 758
- 등록일 2020. 07. 27
- 추천 0
안녕하세요.
3보험 문제풀이 강좌 모의고사 3회차 5번문제 질의드립니다.
해외여행 보험기간이 1년미만으로 동일한 상병에 대해 보험기간종료후 30일이내 국내에서 치료를 시작하면 입원은 180일간 보상하는것으로
알고 있습니다. 그렇다면 이 기준이 180일간은 입,퇴원을 반복하여도 보상하는건가요? 아니면 계속 입원중인 기간에 한하여 보상하는건가요?
약관에는 180일간 보상으로 나오고, 교수님 모범답안에는 보험기간 만료후 30일 이후 치료개시로 면책으로 답안이 제시되어 혼동이 옵니다
해외실손의료보험 국내형의 보상하는 사항 즉, 보험금 지급기준은 이렇습니다.
1 ) 피보험자가 보험증권에 기재된 해외여행 중에 발생한 상해 또는 질병으로 인하여 국내의료기관, 약국에서 치료를 받은 때에는 [붙임]과 같이 보상합니다.
--> 여기에서 [붙임]은 일반실손의료비보험과 같습니다.
문제에서는 L상급종합병원(2017.10.18~12.16 : 60일 입원)에 보험기간 중에 국내의료기관에서 치료를 받았습니다.
이러하다면 [붙임]의.
"피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속중인 입원에 대해서는 보험기간의 종료일로 부터 180일까지 보상합니다."
이 규정을 적용하여 계속중인 60일 입원에 대하여 180일 이내 이므로 보험기간이 종료되었지만 추가보상하는 것입니다.
2) 보험기간의 만료일로부터 30일내에 의사(국내의료기관)의 치료가 개시된 경우에는 치료 개시시부터 180일까지 보상합니다.
--> N병원(2018.1.5~2.3 : 30일)의 경우에는 치료가 30일을 넘겨 개시되었기 때문에 추가 보상하지 않는 것입니다.
결론>
수험생 분들이 혼동을 하시는 것이 동일질환(뇌출혈)으로 국내에 귀국하여 L상급종합병원과 N병원에 입원치료 하였으므로 계속적인 치료가 아니냐? 해서 N병원도 180일 이내이므로 보상하여야 한다고 생각하십니다.
하지만, 해당약관에서는 "그 계속중인 입원에 대하여"라고 명확하게 규정하고 있고
나아가 이러한 경우를 보상한다면 해외여행실손의료보험의 보험기간이 무색해 집니다.
해외에서 발생한 상해 또는 질병에 대하여 국내의료기관에서 치료가 개시되면 장기치료의 경우라면 보험기간외에 + 180일 동안 발생한 의료비를 추가로 모두 보상하여야 하기 때문입니다.
여기서 말하는 "그 계속중인 입원에 대하여"는 반드시 물리적으로 병원을 떠난것 만을 의미하지는 않지만 적어도 오늘 퇴원하고 다음날 다른병원에 입원하는 정도의 연속성은 있어야 한다는 것입니다.
문제의 경우는 약 20일 후에 타병원에 재입원한 것으로 ‘계속중인 치료’라면 모를까 ‘그 계속중인 입원’으로 보기에는 무리가 있어 보입니다.
이해되셨는지 모르겠습니다.
표준약관을 보시면서 좀더 이해하시기를 바랍니다.
또한, 본 시험에서 좋은 결과 있기를 바랍니다.
감사합니다.